种植软组织缺损治疗

硬组织和软组织共同构成了口腔种植的“美”。近些年，软组织美学已成为种植领域前沿和热门的话题。通常由于种植前已存在的组织缺损及种植修复后常发生的软组织退缩，临床上许多病例需要进行种植体周的软组织增量。

对策

目前，临床上种植体周软组织增量方法主要分为：软组织表面移植技术、软组织内置移植技术、旋转瓣（带蒂组织瓣）技术及各种生物材料用于软组织增量。

①软组织表面移植技术

软组织表面移植技术最早由Seibert在1983年提出，在缺牙区翻开半厚瓣，推向根向复位，以制备受植床，然后从腭部取游离龈移植物，用缝线固定在受区(图)。但是在愈合阶段游离龈瓣可能会有不同程度的体积缩小，且可能产生瘢痕，因此在美学区应谨慎应用。

图1：游离龈移植

②软组织内置移植技术

软组织内置移植技术于1973年由Meltzer提出，是指从腭部或上颌结节取结缔组织瓣，在缺损区域做信封半厚瓣设计，并将结缔组织移植物缝合到骨膜上。使受区翻开的瓣，完全覆盖结缔组织移植物，在原位置缝合。这项技术的主要优点是保持了牙龈的颜色和表面特征。为了减小受区的创伤，避免垂直切口影响美学效果，对于受区的处理有一些改良方式，如信封技术、隧道技术，通过做单一或者两个平行的切口后，潜行锐性分离获得受植床，对医生的操作要求较高。

图2：结缔组织移植

图3：信封技术

图4：隧道技术

③旋转瓣技术

旋转瓣技术在1980年由Abrams提出，即将缺牙区腭侧牙龈角化层去除，暴露下方结缔组织，将带蒂瓣插入颊侧半厚瓣结缔组织下方。最早的术式导致供区创伤过大仅余留下层骨膜无法一期愈合，于是1992年Scharf&Tarnow改良了此旋转瓣技术，该技术无需腭侧切取半厚瓣，仅需将腭侧角化组织下方的结缔组织及骨膜抽出旋转插入唇颊侧术区，避免腭侧大面积软组织缺失而导致无法实现一期愈合。

图5：旋转瓣技术

由于软组织移植存在开辟第二术区的创伤，加重治疗过程的痛苦，并且受到患者供区软组织条件的限制，近年来一些生物材料得到了大量研究应用，如脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix，ADM)、胶原基质(collagenmatrix，CM)、釉基质蛋白（enamelmatrixderivative，EMD）、富血小板纤维蛋白（PlateletRichFibrin，PRF），都被证明有可靠的效果，能增加种植体周围软组织厚度和软、硬组织的长期稳定性。因此，可以根据患者的具体情况和经济条件，单独或与软组织移植联合应用生物材料，减少手术创伤，加快组织修复。

决策

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软组织缺损最终治疗目标是通过重建与最佳功能、美学和长期健康相容的种植体周围表型，将龈缘重新定位在其理想的位置。正确的病例选择，对修复体和手术因素的细致评估，是提高治疗的可预测性的基础。

要明确了解不同治疗方案可能产生的结果，才能确定何种治疗方案能够以最可预测和最小创伤的方式实现预期目标。软组织缺损的治疗可能需要单纯的手术治疗，或者在大多数情况下，需要联合手术和修复体相关的治疗，包括调整或替换现有修复体。在某些情况下，辅助进行邻牙的修复处理，如调磨邻接关系，可能会达到最佳的结果。

部分病例需要结合软、硬组织增量手术。一项前瞻性研究显示行上皮下结缔组织移植后，仍有38％的病例没能获得理想的唇侧牙龈轮廓，研究人群总体的软组织缺损覆盖率为86％，平均。另一项研究通过对受试者先后进行GBR手术和上皮下结缔组织移植手术，分别测量组织轮廓的体积变化，发现57％的轮廓增量归因于GBR，43％归因于结缔组织移植。因此，临床上存在部分病例需要同时行软组织增量和骨组织增量来获得理想的轮廓美学。

学者根据组织缺损严重程度对种植体周围的四种不同类型的软组织缺陷进行诊断和分级，并提出相应治疗建议，如下表所示。