1、牙龈退缩：为龈缘从位于釉牙骨质界冠方1-2mm的生理位置，向根方移位，因而导致病理性牙齿根面的暴露。
2、根面覆盖术：治疗牙龈退缩的相关膜龈手术则称为根面覆盖术，尽管牙龈退缩可能涉及牙齿的所有面，但是根面覆盖术目的主要是治疗唇颊面，偶尔舌腭面。
这一类型损害的患者常常没有或者仅有轻度牙周炎，其附着丧失以及特征如图所示，主要特征为：通常或者主要存在于牙齿唇侧，病因不同于牙周炎，没有严重的附着丧失。
02牙龈退缩病因及易感因素
1、牙龈退缩的病因包括：创伤性、细菌性、病毒性以及混合性。
（1）创伤导致牙龈退缩最常见的就是刷牙，方法不正确或者硬毛牙刷、牙线的使用方法不正确、软组织打孔（唇钉、舌饰品）、正畸移动、咬合创伤、不良修复体等。
A、错误的使用牙线也是导致牙龈退缩的潜在原因。病损常表现在龈缘处或角化组织延伸至冠方的窄缝，被称为龈裂。
B、修复治疗中在基牙预备或者取模过程中造成损伤，常发生邻面边缘呈直线或邻面预备同颊面共同高度，邻面的附着丧失，唇侧也会发生丧失，如果唇侧黏膜薄，容易引起牙龈退缩。
C、最常见的创伤导致的牙龈退缩是由于刷牙引起的，不正确的刷牙方法或硬毛牙刷所导致的。它主要特征是牙龈的擦伤或溃疡，且无痛的软组织病损伴或不伴颈部硬组织磨损。过程牙龈缘溃疡病损，后产生牙龈退缩，随后发生颈部楔缺，常累及多颗牙。
D、正畸治疗可能是牙龈退缩的病因或诱因，可能是牙齿的颊向移位，尤其是前牙向唇侧移动，可能导致该区域的骨开裂，使得该处牙龈无阻力地沿着此处退缩。如果再继续想唇侧易动将会出现软组织的撕裂，导致牙龈裂样病损。或者因为托槽、钢丝等造成无法保持口腔卫生而致菌斑堆积。接受过复杂正畸治疗的患者常可见广泛的牙龈退缩。
E、深覆合，容易损伤下颌牙唇侧牙龈，一旦解除了上颌中切牙导致的创伤，下颌中切牙唇侧可能可自然愈合。
F、唇钉导致下颌牙唇侧牙龈损伤，舌饰品可导致下颌牙舌侧损伤，长期以来使之牙龈退缩。
（2）细菌性则是菌斑为病因导致的牙龈退缩是由于在牙齿颊面的局部菌斑堆积产生的。有一个特征：颊侧牙周袋位于退缩根方。与创伤性的鉴别要点根面是否有菌斑。
（3）病毒性则是指某些病毒的感染所造成的牙龈缘病损，常常由于没有被及时诊断为由病毒感染所致，且没有停止牙刷，使用牙线，牙龈的损伤将会变得不可逆。常见于单纯泡状病毒感染，首先以水泡形式出现于角化组织，随后形成溃疡，患者常常主诉：牙龈疼痛，刷牙困难，刷牙也可能传播疾病，因此多个牙列象限同时存在，常伴有皮肤或其他区域病损，特别是唇红处。
2、牙龈退缩的易感因素：是指不直接导致牙龈退缩，当伴有如创伤、菌斑等致病因素可以促进牙龈退缩的因素。包括薄龈生物型、牙根面突出、牙齿错位、系带附着靠近龈缘。
（1）牙龈生物型是薄龈型，在任何原因造成的牙龈退缩下都是促进因素。
（2）牙根面突出：有的牙齿根面凸起，其颊侧边缘骨缺失，例如：骨开裂。
（3）牙齿错位，主要是牙齿颊向错位，缺少颊侧骨壁，颊侧根方仅有薄的牙龈覆盖。
（4）系带附着靠近龈缘，会时患者较难位置口腔卫生，近龈缘的系带也可能使龈缘可动，减弱了牙龈的封闭效果，更容易使菌斑推积。
（5）还有一些医源性因素，修复体悬突、正畸的托槽、钢丝，五类洞树脂充填等。
03Miller分类
I类：龈缘退缩未达到膜龈联合，邻面无牙槽骨或软组织丧失。
II类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织丧失。
一类和二类这两种类型都可以获得完全的根面覆盖，可以覆盖到裸露根面的至釉牙骨质界除。
III类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或软组织有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。软组织仅能有限的覆盖裸露根面。
IV类：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面牙槽骨丧失已达到唇侧龈退缩水平。其部分的根面覆盖难以达到。
04牙龈退缩预后的影响因素
牙龈退缩的预后是指裸露的根面可以获得覆盖的概率。预后影响因素包括病人的情况、牙龈退缩的位点、手术等。
1、病人的情况包括：吸烟性别、年龄、种族、口腔卫生情况等。
2、牙龈退缩的位点：颈部龋及磨损、Miller分类、角化龈的量、瓣的厚度、颈部的曲度、牙齿的位置等。
3、手术：医生的技术、根面处理、软组织情况（血供、瓣的张力）等。
05根面覆盖术手术方法
1、带蒂瓣：
A、冠向复位瓣（coronallyadvancedflap，CAF）
B、侧向转位瓣（laterallypositionedflap，LSF）
分为冠向复位瓣和侧向转位瓣。冠向复位瓣（coronallyadvancedflap ，CAF）是利用暴露根面根方的软组织进行根面覆盖。侧向转位瓣（LSF）采用与邻近组织通过蒂部连接的软组织覆盖根面。
2、移植技术：
A、游离龈移植（Freegingivalgraft ，FGG)
B、上皮下结缔组织移植（Subepithelialconnectivetissuegraft CTG）
是从其他部位分离取得的软组织，通常是腭黏膜。包括游离龈移植（含上皮的结缔组织）和上皮下结缔组织移植CTG（则是不含上皮的结缔组织）。上皮下结缔组织移植适应证较广,几乎适用于所有类型。
3、联合技术
为多种技术联合治疗。例如CAF+移植体，移植体可以是自体，通常来自腭黏膜。也可以生物材料例如脱细胞真皮基质（acellulardermalmatrix，ADM），作为一种真皮衍生物，是由同种或异种皮肤脱去上皮及细胞成分后形成的组织支架。避免了取患者自体组织，降低患者痛苦，尺寸大小可以选择，具有良好的应用前景。
还有LSF+CTG，文献报道对于miller3类的治疗，有77%左右较好的根面覆盖率[1]。
06各个根面覆盖术手术流程
1、冠向复位瓣术：
常用于治疗单个牙龈退缩，技术简便，术区范围小且无需从腭部取组织移植，患者容易接受。从美学角度来说，术后疗效也比较好。
冠向复位瓣的一个必要条件：暴露牙根根方角化龈须有足够的厚度和高度（质和量）
它适用于角化龈足够的单个牙龈退缩（多）、可用于两个前磨牙的牙龈退缩、除外可用于下颌多颗牙龈退缩，满足足够的角化龈条件，无过高的系带附丽且前庭沟较深。
瓣的设计有两种选择梯形瓣和三角形瓣。
（1）梯形瓣的设计。其中y=退缩深度RD+1mm
冠向复位瓣（梯形瓣）术的具体步骤：
首先根据梯形瓣的设计行手术切口，先在确定好的位置行3mm水平切口，在水平切口末端做两条垂直切口，从冠向到根向稍外展并延伸3-4mm超过牙槽黏膜，再用手术刀片平行与根面半厚分离手术龈乳头，做半厚手术龈乳头。
用骨膜分离器直接插入颊沟中，全厚分离翻起暴露牙根下方的牙龈组织，为了获取较厚且血供丰富的牙龈组织用来根面覆盖，需要向颊侧牙槽骨嵴根向全厚分离3mm。
分离龈瓣采用两种不同切口，首先做深层切口，刀刃平行紧贴骨平面，以此将肌纤维附着从骨膜上分离。第二部行“浅表”切口，使刀刀刃平行于黏膜平面，将肌纤维从牙槽黏膜上的结缔组织分离，这样子梯形瓣就可以顺利冠向复位。
根面处理：用mini刮治器对根面进行机械处理，用EDTA化学处理暴露根面，去除表面的玷污层等，2min后，生理盐水充分冲洗。
用刀片去上皮化解剖龈乳头基底部，再用显微手术前剪去上皮化解剖龈乳头尖端，解剖龈乳头去上皮化目的是为了手术龈乳头的锚固预备结缔组织床。去除全层上皮并保留结缔组织能提供更多的血管交通。
缝合，原则是确保最终缝合完成后无张力。第一针缝合要位于切口近中更方，在松弛切口的最根方区域。第二针远中根方，近针方向倾斜沿着根向至冠向，从瓣缝合至邻近组织。根方缝合完成后采用悬吊缝合的方式进行无张力的冠向缝合，将龈瓣锚固到退缩患牙的腭隆突上。
（2）三角型瓣设计，它的特征：两条斜向倾斜的切口延伸达牙槽黏膜。
相对于梯形瓣的优点：避免切口处瘢痕形成，降低了骨膜创伤和撕裂风险，术后早期形态优（与梯形瓣相比）。
缺点：但较适合经验丰富医生。
2、侧向转位瓣术
它是一种治疗单牙牙龈退缩的手术技术，适用于局部解剖条件不适合冠向复位的病例，多用于下颌切牙和上颌第一磨牙近中龈，文献中的侧向转位瓣局限于从牙龈近中或远中侧向转移带蒂瓣。本书作者建议的技术为侧向转位并同时冠向复位。
缺损一侧的角化组织宽度必须至少比患牙釉牙骨质处测量的退缩宽度长6mm，高度至少比供区邻牙颊侧探针深度多3mm，厚度至少1mm。
选择从患牙近中还是远中转位瓣，原则从唇颊肌肉附着的牵拉近中转向远中更容易，但从美观角度上看，多从远中转向近中。
瓣的设计
具体步骤：
按照之前的设计做弧形和垂直切口，在牙龈退缩的近中侧方和根尖创造一个约3mm宽的结缔组织区域完成受植床预备，做龈瓣根方深层以及浅层的切口，使瓣能够顺利侧向+冠向转位。之后行根面处理，仅仅对有附着丧失的区域行根面平整，将解剖龈乳头去角化，将瓣侧向转位并冠向复位，再缝合。远中供区覆盖胶原材料保护后再缝合。
从术前术后6月对比，术后恢复了牙龈的厚度和高度，远中供区有些瘢痕形成。
3、游离龈移植
它是指从供区获得覆盖角化上皮的结缔组织，将它移植到口腔的另一部位。游离龈移植通常从腭部黏膜获取，是含上皮的结缔组织。临床多用于下颌单个或几个少量的唇侧牙龈退缩，且邻牙色泽为粉红色部位。
对于下颌系带附着接近龈缘，导致牙龈受牵拉移动时，也是一种有效的办法，增加了角化组织的高度和厚度，帮助患者做好口腔卫生维护，减少菌斑的聚集。
治疗miller3类和四类的一种方法，目的在于增加角化组织的量，加深前庭沟的深度，利于患者口腔卫生的维护。
它也是下颌增加舌侧角化组织宽度和厚度的一种方法。帮助患者提高菌斑控制水平。
游离龈移植的流程
受值床的预备，釉牙骨质界冠方1mm行水平切口，两侧垂直松弛切口进入牙槽骨黏膜，骨膜暴露近远中及根方各3mm。
“3mm”的原因：由于移植的组织的存活是依靠其与周围组织骨膜床之间的血管连接，为增加移植组织存活的机会，所以须将其分别覆盖于缺损区近中、远中、根方有至少3mm的骨膜床。
腭部取游离龈，厚度需要大于1mm，近远中宽度大于骨缺损区6mm，冠根向宽度要大于骨缺损区4mm。
游离龈组织的冠向边缘要紧贴患牙有牙骨质界上1mm处，采用间断缝合将移植材料组织固定于龈乳头的基地部，然后利用水平褥式加压缝合将移植物锚固于骨缺损根方的骨膜，并悬吊于患牙的舌隆突上。
手术前窄且浅的牙龈退缩，通过游离龈移植，对比两周后拆线和术后6月情况，增加角化组织的宽度和厚度，由于移植物组织冠根方向的宽度大于骨缺损范围，手术愈合后该区域膜龈联合形态与邻牙不再一条水平线上，且移植后牙龈颜色与周围不一致，难达最佳美观效果。
4、联合技术
以结缔组织联合牙周隧道术为例（CTG+Tunnel）：
牙周外科手术进入了微创时代，微创的隧道技术应运而生。
牙周隧道术：使用微创器械从膜龈联合以下至牙龈乳头基底区域，分离龈瓣,但龈乳头顶端仍与舌、腭侧牙龈相连,形成了类似“隧道”样结构，松弛龈瓣,使龈瓣可以无张力冠向复位至釉牙骨质界的稍冠方;随后取上皮下结缔组织或同种异体移植物,穿行于隧道样结构内。[2]
目前，多个病例系列[3、4]表明，牙周隧道技术联合上皮下结缔组织移植对于下颌牙MillerI、II、III的牙龈退缩有令人满意的效果。
手术前根面处理，抛光刷和抛光膏清洁根面。
用锋利的显微手术刀做沟内切口，从龈沟内进入，切断手术范围内的牙龈纤维，并预备半厚瓣切口。
用下颌开隧道刀剥离牙龈，但不要穿透，要超过膜龈联合，手术范围包括患牙近远中至少一颗牙。
从患者患者尖牙到第一磨牙远中上皮下去出结缔组织。确认长度合适后并去除结缔组织下层脂肪层。
利用如图所示方法将结缔组织穿过隧道，置于受植区。
双交叉垂直悬吊缝合来固定结缔组织于受植区，术后2周左右拆线。
术后半年于术前对比，软组织稳定，形态颜色良好，大大改善了患牙角化龈的厚度和宽度。
07总结
无论是带蒂瓣还是移植瓣，其与暴露根面的结合形式大多数是上皮附着，这种附着的结合力明显小于正常的牙周组织附着（结缔组织附着），因此，术后护理不当易形成盲袋，进而导致牙周疾病。
根面覆盖术只是开始，要做好术后的维护和清洁，才能获得稳定的覆盖效果。